Gestión de Riesgos: más allá de los métodos de análisis

Distintos métodos permiten investigar los factores contributivos (humanos, materiales, organizativos, estructurales…), analizar las causas previas indispensables en busca de respuestas adaptadas. En función de los riesgos a priori y a posteriori, los métodos de análisis serán diferentes.

Los métodos más conocidos son el AMDEC (Análisis de los Métodos de Fallos y Criticidad), el método del árbol de causas, CREX +Orion/ALARMA. Estos métodos de análisis definen las disfunciones y reducen estos riesgos por la instauración de soluciones correctivas.

Más allá de estos métodos, basarse en soluciones digitales para el análisis de riesgos es una cuestión primordial para las organizaciones. Ofrecen la ventaja de estructurar la búsqueda de los factores contributivos y latentes y de las causas profundas de lo ocurrido. 

Este enfoque pluridisciplinar permite, fuera de todo enfoque de culpabilización, incluir la secuencia de las circunstancias, situaciones y actos que condujeron a la expresión de un riesgo que es el factor que desencadena estos análisis.

Caso concreto: Análisis de riesgo en el sector hospitalario

A raíz de un shock séptico, se aceptó a un paciente en cirugía. Este acontecimiento requirió un análisis profundo de las condiciones de ocurrencia. Cualquiera que sea el método utilizado, se analiza cronológicamente cada dimensión de la asunción, asociando el conjunto de los factores pudiendo implicar esta infección.

Entre estos hechos: la organización, las prácticas, el equipo, la logística, pero también el paciente. Originario de Europa central, el paciente no hablaba francés. La barrera de la lengua que no facilitaba el intercambio ni la comprensión y en consecuencia el seguimiento de las recomendaciones le llevó a tomar una ducha, sin vendaje oclusivo (a raíz de un cambio de tipo de vendaje). Esta acción generó una infección de la herida.

En este ejemplo, la enfermera constata la degradación de la herida que afecta el estado general del paciente, comenzó obviamente por alertar el médico del servicio, luego declarar el evento no deseado (incidencia). La declaración se transmite automáticamente, a partir de la validación, al servicio de calidad y al referente a cargo de la prevención de riesgos infecciosos.

El acontecimiento es calificado de grave, y se decidió establecer un análisis de las causas profundas utilizando el método ALARMA, método en vigor en el establecimiento.

         Por medio de la herramienta de declaración, el responsable de calidad organizó una           reunión invitando a los profesionales a participar.

La digitalización del proceso de asunción y de los workflows permitieron generar alertas específicas. Después de una búsqueda cronológica de los hechos, se analizó el conjunto de los factores.  

Para evitar en el futuro una reproducción de este evento, se preconizan algunas acciones de mejora:

• En la recepción (admisiones): para una búsqueda de recursos susceptibles de favorecer el intercambio con el paciente o su ambiente… (traductores por ejemplo que eliminen o atenuen las consecuencias de las barreras del idioma)
• En  la farmacia: sobre las condiciones de muestreo en las adjudicaciones de contrato que habrían permitido poner de relieve la ausencia de vendaje oclusivo puestos a disposición de los servicios o de alertar sobre la necesidad de dotarse con estos dispositivos…
• El servicio de enfermería: sobre la información transmitida al paciente y el control de su comprensión…
• En mantenimiento: sobre los controles de los cambios de filtros sobre las duchas y grifos… 
• En general para la institución: para reforzar la reactividad ante un acontecimiento de este orden…

Poder conectar el conjunto de esta información (acontecimiento, acción, riesgo, proceso de asunción) y cualquiera que sea la petición, poder consolidar todos estos elementos para seguir las respuestas establecidas, son las ventajas de una reactividad que solamente la digitalización permite optimizar.

A raíz del análisis ALARMA, los procesos de asunción, de control y mantenimiento se han redefinido. Se efectuó también una sensibilización del personal a los factores de riesgo vinculados a la asunción del paciente y su ambiente.

¿Cómo contabilizar el conjunto de los parámetros susceptibles de afectar la declaración de un acontecimiento de este tipo?

¿Cómo adjudicar un índice el riesgo de ocurrencia sin tener a disposición el conjunto de los datos que permiten este análisis?

¿Los distintos cúmulos de circunstancias eran evitables? ¡Probablemente…! ¿Cómo velar por el seguimiento de las buenas prácticas, de las recomendaciones…?

Es la diversidad de estos factores, característica de los riesgos que debemos cartografiar. Digitalizar permite estructurar y organizar toda la información antes de permitir el control por parte de os distintos protagonistas.