Gestion des Risques : au delà des méthodes d’analyse

La gestion des risques repose, pour partie, sur l’analyse des éléments déclaratifs qui doit conduire à mettre en œuvre des actions d’amélioration ou de prévention. L’origine multiple des facteurs contributifs rend l’analyse complexe et nécessite, pour être efficace, d’être structurée. Le numérique devient dès lors une précieuse aide.

Différentes méthodes permettent d’investiguer les facteurs contributifs (humains, matériels, organisationnels, structurels…), d’en analyser les causes préalables indispensables à la recherche de réponses adaptées. En fonction des risques a priori et a posteriori, les méthodes d’analyse seront différentes.

Les méthodes les plus connues sont l’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances et des Criticités), la méthode de l’arbre des causes, CREX +Orion / ALARME. Ces méthodes d’analyse identifient les dysfonctionnements et atténuent ces risques par la mise en place de solutions correctives.

La numérisation des méthodes d'analyse des risques devient un véritable enjeu.

Au delà de ces méthodes s’appuyer sur des solutions numériques pour l’analyse des risques est un enjeu dans les organisations. Elles offrent l’avantage de structurer la recherche des facteurs contributifs et latents, des causes profondes, racines de la survenue.

Cette approche pluridisciplinaire permet, en dehors de toute approche culpabilisante de comprendre l’enchaînement des circonstances, des situations et des actes qui ont conduit à l’expression d’un risque qui est le facteur déclenchant de ces analyses.

Cas concret : Analyse de risque dans le secteur hospitalier

Suite à un choc septique, un patient a été pris en charge en chirurgie. Cet événement a nécessité une analyse approfondie des conditions de survenue. Quel que soit la méthode utilisée, chaque dimension de la prise en charge est chronologiquement analysée, associant l’ensemble des facteurs ayant pu entraîner cette infection.

Parmi ces faits : l’organisation, les pratiques, l’équipe, la logistique, mais également le patient. Originaire d’Europe centrale, le patient ne parlait pas français. La barrière de la langue ne facilitant pas l’échange ni la compréhension et donc le suivi des recommandations l’a amené à la prendre une douche, sans pansement occlusif (suite à un changement de set de pansement). Cette action a engendré une infection de la plaie.

Dans cet exemple, l’infirmière en constatant la dégradation de la plaie impactant l’état général du patient a, bien évidemment commencé par alerter le médecin du service, puis déclarer l’événement indésirable. La déclaration fut automatiquement transmise, dès la validation, au service qualité et au référent en charge de la prévention des risques infectieux.

La cellule risque de l’établissement de santé qualifiant l’événement de grave, a décidé de mettre en place une analyse des causes profondes en utilisant la méthode ALARME, méthode en vigueur dans l’établissement.

Par l’intermédiaire de l’outil de déclaration, le référent qualité a déclenché une réunion en invitant les professionnels ou fonction engagés, à y participer.

La numérisation du processus de prise en charge et des workflows ont permis de générer des alertes spécifiques. Après une recherche chronologique des faits, l’ensemble des facteurs ont été analysés.

Pour éviter dans le futur une reproduction de ce constat, des actions d’amélioration ont été préconisées :

vers l’accueil pour une recherche de ressources susceptibles de favoriser l’échange avec le patient ou son entourage...
à destination de la pharmacie sur les conditions d'échantillonnage lors des passations de marché qui auraient permis de mettre en évidence l’absence de pansement occlusif dans les sets mis à disposition des services ou d’alerter sur la nécessité de se doter de ces dispositifs...
vers le service de soins dans la réalisation de l’acte, de l’information transmise au patient et le contrôle de sa compréhension ...
vers la maintenance dans les contrôles des changements de filtres sur les douches et robinets...
à destination de l’organisation pour renforcer la réactivité face à un événement de cette ordre...

Le numérique pour plus de réactivité

Pouvoir relier l’ensemble de ces informations (événement, action, risque, processus de prise en charge) et quelle que soit la requête, pouvoir consolider tous ces éléments pour suivre les réponses apportées sont les avantages d’une réactivité que seule la numérisation permet d’optimiser.

Suite à l'analyse ALARME, les processus de prise en charge, de contrôle et de maintenance ont été redéfinis. Une sensibilisation du personnel aux facteurs de risques liées à la prise en charge du patient et de son entourage a également été effectuée.

Comment recenser l’ensemble des paramètres susceptibles d’impacter le constat d’un événement ?
Comment répertorier le risque de survenue sans avoir à disposition l’ensemble des données permettant cette analyse ?
Les différents concours de circonstances étaient-ils évitables ? Probablement…! Comment veiller au suivi des bonnes pratiques, des recommandations...?

C’est la diversité de ces facteurs, caractéristique des risques que nous devons cartographier. Le numérique permet de "sérier" avant d’en permettre la maîtrise par les différents acteurs.

Pour aller plus loin :

> Numériser vos méthodes d’analyse des risques avec BlueKanGo Santé
> Télécharger le guide "La nouvelle orientation de la Gestion de la Qualité et des Risques avec les GHT"

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