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Management QHSE : Comment encadrer le facteur humain ?

Facteur humain : expression utilisée dans le cadre de l’analyse d’un accident ou incident survenu dans le monde du travail. On a tous en tête ces photos sur le web illustrant des erreurs. Quelle qu'en soit la cause, le comportement humain peut y jouer un rôle non négligeable. Alors est-il possible de l’encadrer ? de limiter, voire supprimer la probabilité des risques ? Oui, voici un exemple de bonnes pratiques.

Source Funniest Fail Construction youtube

Le “Facteur Humain” c’est quoi ?


C’est l’expression utilisée pour désigner le “comportement humain”, plus particulièrement dans le cadre de l’analyse d’un accident ou incident survenu dans le monde du travail.


En effet, il est pris en compte dans la plupart des techniques d’analyse (5M, Arbre des Causes, etc.) car il fait presque systématiquement partie des origines de ceux-ci. Mais, que son rôle soit mineur ou majeur, peut-on encadrer le facteur humain pour limiter, voire supprimer, la probabilité d'occurrence et/ou la gravité des accidents ou incidents ?


Pourquoi survient-il ?


Les causes sont finalement simples. On peut notamment citer le manque de temps, une activité habituelle et routinière, un manque de clarté dans l’organisation (rôles, planning...), une activité longue et difficile mobilisant une concentration importante, une tâche complexe réalisée par plusieurs acteurs, des interruptions fréquentes...


Il nous est tous arrivé un jour de commettre une erreur car nous étions en train de réfléchir à autre chose en même temps.


Par exemple, faire déborder son verre d’eau parce qu’on est absorbé par le dernier flash info à la télévision. Pire encore, avez-vous déjà ressenti cette horrible sensation après quelques minutes de conduite où vous réalisez que vous n’avez aucun souvenir des derniers kilomètres parcourus ? “Je suis déjà là ?  Mais comment j’ai fait !”.


En y réfléchissant bien, vous verrez que c’est un trajet routinier et que pendant ces quelques minutes vous étiez complètement focalisé sur vos pensées, souvent tournées sur les soucis du quotidien comme les courses à faire, le dossier à rendre.


Des tests mettant en exergue ce type d’erreurs humaines ont été mis au point, comme le test ci-dessous que je vous encourage à faire :


 

 

Alors, quelle méthode pour l’encadrer ?


Un ensemble de pratiques peuvent être instaurées au sein d’une entreprise pour prévenir le facteur humain. Pour qu’elles soient efficaces, elles doivent être mises en oeuvre à chaque phase de réalisation d’une intervention et impliquer l’ensemble des intervenants concernés.

 

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1. Réaliser un briefing en amont



Il vise à préparer l’intervention à l’échelle individuelle et collective et à anticiper les difficultés qui pourraient être rencontrées. Il doit avoir lieu avant de commencer l’action ou suite à une interruption significative (comme lors d’une relève par exemple).


Il doit aborder les objectifs de cette intervention et envisager les risques inhérents à celle-ci. Pour cela, il doit anticiper les situations qui pourraient conduire à des erreurs et prévoir les moyens pour les prévenir / les éviter.


Mais surtout, il doit se baser sur le retour d’expérience issu d’interventions similaires ayant déjà été réalisées, pour identifier ce qui aurait pû être oublié.


2. Marquer des temps d’arrêt

Ces temps d’arrêts n’ont pas à durer plus d’une minute et ne doivent pas être assimilés à une perte de temps. Bien au contraire, ils visent à éviter toutes les erreurs liées à la précipitations mais surtout à garantir la sécurité de l’intervenant.


Ils doivent avoir lieu aussi souvent que l’intervenant en ressent le besoin et à minima avant toute prise/reprise de travail ou suite à un imprévu.


Les objectifs sont multiples, comme détecter les risques inhérents à l’environnement de travail, prévoir un manque ou une erreur de matériel, retrouver le point d’avancement, etc.

 

3. Sécuriser la communication

Cette étape peut paraître anodine, mais il est indispensable de vérifier que tous les intervenants ont bien compris l’information et l’ont correctement associés à une action à réaliser. L’information doit donc être claire, complète et ciblée et doit être diffusée selon un protocole de communication établit.


Par exemple, deux intervenants placés de chaque côté d’un mur, n’ayant pas de contact visuel et ayant à sectionner un câble qui traverse le mur. Le premier intervenant ayant le schéma électrique signale au second que c’est le fil à droite qui doit être coupé. L’action est réalisée par le second intervenant. Malheureusement, du fait de l’effet miroir, le mauvais câble a été coupé. En effet, la droite du donneur d’ordre correspond à la gauche de l’exécutant de l’autre côté du mur.


L’une des techniques de base pour éviter cette erreur est de faire répéter l’ordre à haute voix par l’exécutant. Le donneur d’ordre peut ainsi facilement vérifier que l’information a bien été comprise et se rendre compte d’une éventuelle erreur dans sa communication.

 

4. Réaliser des contrôles croisés



Contrairement à une vérification a posteriori qui vérifie l’atteinte des résultats désirés mais qui n’assure pas une réussite dès le premier essai, le contrôle croisé est réalisé en amont pour garantir réussite et résultat dès la première fois.


Les contrôles croisés ne sont pas systématiques. Ils sont réalisés dans le cadre d’intervention pouvant aboutir à de graves conséquences.


Le plus souvent un contrôle croisé se déroule en trois étapes. L'exécutant des travaux expose oralement à l’un de ses homologues ce qu’il a à faire et comment il compte s’y prendre. Cet homologue vérifie ce qu’on vient de lui expliquer (méthode, matériel....) et donne son accord si tout est conforme. C’est seulement après avoir obtenu l’accord de celui-ci que l’exécutant réalise la tâche.

 

5. L’auto-contrôle



Avant de commencer, l’intervenant vérifie qu’il intervient sur le bon élément.


La meilleure méthode se déroule en deux étapes. L’intervenant lit à haute voix le nom de l’éléments concerné sur la demande d’intervention en suivant l'inscription avec son doigt. Puis il lit à haute voix le nom inscrit sur l’élément en suivant l'inscription avec son doigt.


Cette méthode peut paraître risible, pourtant elle a fait ses preuves. En forçant l’intervenant à lire à haute voix et à suivre avec son doigt, on prévient le risque de confusion entre deux éléments. Par exemple, entre :


“la machine à BKG” et “la machine à BGK”


On le pousse inconsciemment à renforcer l’attention qu’il porte à l’intervention à réaliser.

 

6. Réaliser un débriefing en aval



Ce débriefing est primordial. Il permet d’alimenter le retour d’expérience pour les interventions futures. Pour cela, il est indispensable que tous les intervenants y participent pour remonter l’ensemble des informations relatives à l’intervention à leur responsable, qui se chargera de les tracer. Les écarts et problèmes rencontrés ainsi que les moyens curatifs utilisés doivent donc être abordés, tout comme les moyens de prévention envisageables pour ne pas y être confrontés lors d’une prochaine intervention similaire.


Le but est d’aboutir à la mise à jour de procédures si nécessaire, à la mise à jour de l’analyse des risques, à la modification de l’organisation du chantier (modification du phasage de travaux par exemple), à la modification du matériel prévu, etc.

 

Faire adhérer une équipe, mon expérience


J’ai eu l’occasion de mettre en oeuvre cette méthodologie sur un chantier avec une équipe récemment formée. Le plus difficile est d’obtenir leur adhésion... C’est humain de se sentir bête en lisant à haute voix et en suivant avec le doigt à l’âge adulte. La plupart des opérationnels n’ont pas l’habitude d’être consultés à la fin d’une intervention pour donner leur ressenti et faire part de leurs recommandations. Mais surtout, nous n’aimons pas faire état de difficultés que nous avons rencontrées ou d’erreurs commises, par peur du jugement négatif qui pourrait en découler.


Alors difficile de faire adhérer une équipe à une méthode nouvelle avec autant de freins (dont la liste n’est pas exhaustive). J’étais moi-même assez sceptique quant à cette méthode même si j’aurai dû être la première convaincue en raison du poste que j’occupais.

 

Pourtant force est de constater que les résultats sont là.


En effet, en abordant les premières interventions sans exiger une implication sans faille de chacun, mais en les motivant à essayer, les membres de mon équipe se sont pris au jeu petit à petit. Ils ont ainsi constaté, via des cas concrets, que ces pratiques fonctionnaient et ont adhéré à la méthode.


Si vous envisagez de travailler sur le facteur humain en suivant une méthode comme celle-ci, je vous recommande de procéder par étape pour faire adhérer progressivement vos équipes à un mode de fonctionnement peu répandu en entreprise. Les résultats se feront rapidement sentir sur le plan humain mais aussi économique, sans pour autant générer des coûts supplémentaires. Cette méthode est employée depuis de nombreuses années, notamment dans de grands groupes comme EDF.

 

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